TĐKT - Trong những năm qua, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, BHXH Việt Nam, đã thi đua thực hiện tốt nhiệm vụ được giao, đặc biệt với kết quả ứng dụng công nghệ thông tin và triển khai Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế được đánh giá là “Vượt quá sự mong đợi”.
Giám đốc Trung tâm Dương Tuấn Đức, cho biết, thực hiện Nghị quyết số 68/2013/NQ-QH của Quốc hội và chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ, từ năm 2016, Bảo hiểm xã hội Việt Nam bắt tay vào xây dựng, tạo lập các điều kiện ban đầu để kết nối với các cơ sở y tế trên toàn quốc. Sau 3 tháng xây dựng, cổng tiếp nhận của Hệ thống thông tin giám định BHYT đã kết nối, liên thông dữ liệu với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên toàn quốc.
Sau 3 năm triển khai thực hiện giám định điện tử kết hợp với giám định truyền thống, kết quả giám định được ghi nhận trên hệ thống, đánh giá của lãnh đạo Quốc hội, Chính phủ, nhiều bộ, ngành và những phản hồi từ các địa phương cho thấy hệ thống đã góp phần tạo nên những thay đổi tích cực trong công tác giám định nói riêng, trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT nói chung.
Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, BHXH Việt Nam Dương Tuấn Đức
Việc kết nối tất cả các cơ sở y tế với hệ thống đã góp phần thay đổi quy trình khám chữa bệnh tại cơ sở y tế, giúp người bệnh giảm thời gian làm thủ tục khi đến khám chữa bệnh. Đồng thời cập nhật kịp thời các thay đổi về thông tin trên thẻ BHYT đặc biệt là gia hạn thẻ BHYT ngay khi đang điều trị, các thông tin về quyền lợi được hưởng trong mỗi lần khám chữa bệnh được cung cấp cho người bệnh ngay khi ra viện. Đây chính là một kênh truyền thông hiệu quả, trực tiếp về BHYT.
Với các cơ sở khám chữa bệnh, hệ thống đã cung cấp các chức năng giúp nhân viên y tế xác định chính xác thông tin, quyền lợi hưởng BHYT của người bệnh, đặc biệt là cung cấp cho các bác sĩ lịch sử khám chữa bệnh và các chỉ định, kết quả điều trị trước đó của người bệnh. Đặc biệt, việc công khai, minh bạch thông tin thường xuyên cùng với những cảnh báo, phân tích của cơ quan BHXH về sự bất thường trong thanh toán BHYT giúp các cán bộ quản lý bệnh viện điều chỉnh, giảm những nội dung chi quá mức cần thiết.
Nhiều cơ sở KCB đã có chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, kết quả được thể hiện: So với năm 2017, các chỉ tiêu chi bình quân toàn quốc năm 2018 về xét nghiệm giảm 6,44%, chẩn đoán hình ảnh giảm 4,1%, khám giảm 11,42%, ngày giường giảm 2,17%, ngày điều trị bình quân giảm 4,17%, tỷ lệ vào điều trị nội trú giảm 1,1%. Năm 2019 so với năm 2018 bình quân xét nghiệm giảm 1,23%, chẩn đoán hình ảnh giảm 2,38%, thuốc giảm 0,35%, ngày điều trị bình quân giảm 7,54%, giúp tiết kiệm hàng trăm tỷ đồng chi khám chữa bệnh BHYT mỗi năm.
Trong công tác giám định, 12 quy trình nghiệp vụ được điện tử hóa và thực hiện trên hệ thống, việc kết hợp giám định tự động và giám định chủ động đem đến hiệu quả đáng kể, số chi không hợp lý đã giảm trừ năm 2017 trên 2.584 tỷ đồng, gấp 4 lần khi chưa áp dụng giám định điện tử, năm 2018 trên 2.268,8 tỷ đồng, năm 2019 trên 1.248,85 tỷ đồng. Nhiều trường hợp bất thường, có dấu hiệu gian lận trong khám chữa bệnh như đẻ thường, mổ đẻ sau cắt tử cung hoàn toàn hoặc ngay sau khi sinh, khám chữa bệnh sau chết, mượn thẻ đi khám chữa bệnh (KCB), kê đơn khống… đã được phát hiện và xử lý.
Hệ thống Thông tin giám định BHYT được thiết kế, xây dựng và phát triển khá đặc biệt, là sự kết hợp hoàn hảo giữa nghiệp vụ và công nghệ thông tin, trong đó chủ trì thiết kế và vận hành là đơn vị nghiệp vụ. Hệ thống được xây dựng với những công nghệ, kỹ thuật hiện đại, các cấu phần, chức năng được phát triển theo hướng mở để thực hiện nhiều yêu cầu nghiệp vụ phức tạp và cập nhật, điều chỉnh kịp thời.
Với hệ thống này, lần đầu tiên BHXH Việt Nam đã kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT tại tất cả các cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc. Toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán KCB BHYT của cơ sở KCB gửi lên hệ thống đều được mã hóa, quản lý chặt chẽ, đảm bảo an toàn, bí mật thông tin theo quy định. Dữ liệu đề nghị thanh toán được tự động giám định bằng bộ quy tắc dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế. Hồ sơ vi phạm bị từ chối tự động hoặc xác định trạng thái để giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án.
Tổ công tác của Thủ tướng Chính phủ do Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ Mai Tiến Dũng làm Trưởng đoàn, làm việc với BHXH Việt Nam về thực tế triển khai ứng dụng CNTT trong công tác giám định BHYT
Được biết, hệ thống thông tin giám định BHYT theo thiết kế ban đầu gồm hai cấu phần: Cổng tiếp nhận và phần mềm giám định BHYT. Tháng 8/2017, các cán bộ của Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc đã phát triển thêm phần mềm giám sát, ứng dụng big data để cung cấp các chức năng giám sát, đánh giá toàn quốc, chi tiết đến từng tỉnh và từng cơ sở y tế, hiển thị qua các bản đồ, biểu đồ trực quan, giúp cơ quan BHXH các cấp có thông tin cập nhật, tổng quan, theo dõi tình hình sử dụng quỹ BHYT, phát hiện và cảnh báo các trường hợp có dấu hiệu trục lợi BHYT.
Hệ thống thông tin giám định BHYT đã được Quốc hội, Chính phủ và lãnh đạo nhiều bộ, ngành đánh giá cao, là điểm sáng trong ứng dụng công nghệ thông tin của ngành BHXH.
Hoàn thiện, phát triển Hệ thống Thông tin giám định BHYT là nhiệm vụ thường xuyên, liên tục của Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc để tiếp tục thực hiện hiệu quả các nghiệp vụ, kiểm soát chặt chẽ chi phí KCB BHYT. Đồng thời, đây là nguồn thông tin rất quan trọng để xây dựng cơ sở dữ liệu quốc gia về y tế, hồ sơ sức khoẻ điện tử người dân, đổi mới phương thức thanh toán, đánh giá công nghệ y tế và cung cấp các bằng chứng khoa học để điều chỉnh, hoàn thiện chính sách pháp luật về BHYT.
La Giang
