TĐKT- Về giám định chi phí KCB BHYT trên hồ sơ tài liệu, tài liệu để thực hiện giám định chi phí KCB BHYT gồm hồ sơ bệnh án do cơ sở KCB lập theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12; hoặc được lập dưới dạng bản điện tử đối với các cơ sở KCB đáp ứng quy định của Bộ Y tế.
Các hồ sơ giám định theo hình thức này là hồ sơ được đánh dấu trạng thái “giám định chủ động” trong quy trình giám định tự động và các hồ sơ theo các chuyên đề do Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT thông báo, hoặc chuyên đề do BHXH tỉnh xây dựng.
Người dân KCB bằng BHYT
Giám định các hồ sơ khác sau khi tiếp nhận bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chí phí KCB BHYT theo tháng và quý của cơ sở KCB, với tổng số hồ sơ giám định được thực hiện theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam.
Đối với hồ sơ từ chối theo kết quả giám định tự động, chi phí từ chối được giảm trừ trực tiếp trên từng hồ sơ. Đối với hồ sơ giám định chủ động, chi phí sai sót được giảm trừ trực tiếp và cập nhật vào dữ liệu XML trên phần mềm giám định.
Kết quả giám định sẽ chưa tổng hợp thanh toán các hồ sơ sau giám định chủ động trùng lặp thời gian, chỉ định, chi phí điều trị
Kết thúc đợt giám định, BHXH tỉnh sẽ lập bản tổng hợp kết quả từ phần mềm giám định để thông báo cho cơ sở KCB; dữ liệu chi tiết các trường hợp từ chối được gửi qua Cổng tiếp nhận.
Trường hợp cơ sở KCB có ý kiến về các nội dung từ chối thanh toán, BHXH tỉnh xác định các nội dung giải thích hợp lý, điều chỉnh kết quả giám định. BHXH tỉnh thông báo kết quả giám định trong kỳ quyết toán bằng văn bản cho cơ sở KCB kèm theo bảng tổng hợp chi phí KCB BHYT đưa vào quyết toán
Quy định thời gian giám định chi phí KCB BHYT trên hồ sơ, bệnh án được xác định như sau: Trong thời hạn 5 ngày làm việc đầu mỗi tháng hoặc đầu mỗi quý (đối với trường hợp giám định hằng tháng hoặc hằng quý), BHXH tỉnh thông báo kế hoạch giám định cho cơ sở KCB.
Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT của cơ sở KCB, BHXH tỉnh hoàn thành việc giám định và thông báo kết quả giám định cho cơ sở KCB.
Về giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp, thì hồ sơ, tài liệu đề nghị thanh toán trực tiếp là của người bệnh theo quy định tại Điều 28 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
Theo đó, BHXH tỉnh sẽ tiếp nhận hồ sơ theo quy định của BHXH Việt Nam tại bộ phận tiếp nhận theo cơ chế “Một cửa”, “Một cửa liên thông”. Phân công giám định viên hoặc lập Phiếu yêu cầu giám định trong thời hạn 2 ngày làm việc, gửi cơ quan BHXH nơi phát sinh chi phí KCB để giám định.
Cơ quan BHXH sẽ thông báo kết quả giám định chi phí KCB BHYT trong thời hạn 20 ngày làm việc, kể từ ngày tiếp nhận được Phiếu yêu cầu giám định. Trường hợp sau giám định có chi phí được thanh toán trực tiếp, sẽ lập bảng thanh toán trực thiếu chi phí KCB BHYT theo mẫu quy định.
Quy trình giám định mới của BHXH Việt Nam cũng hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT và quản lý chi phí KCB BHYT trên các phần mềm nghiệp vụ của cơ quan BHXH.
Cụ thể hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT; hướng dẫn liên thông các phần mềm quản lý chi KCB BHYT...
Theo quy trình giám định mới này, Giám đốc BHXH tỉnh căn cứ vào số lượng, trình độ của người làm công tác giám định hiện có và tình hình thực tiễn tại địa phương để bố trí người làm công tác giám định vào các bộ phận để thực hiện các nhiệm vụ chủ yếu: Quản lý hợp đồng và thanh toán trực tiếp; phân tích dữ liệu, thống kê tổng hợp; quản lý thuốc và vật tư y tế; giám định chuyên đề.
PV
